醫院看護 老人長期照顧 居家照顧服務
想像一下，如果有家人需要政府長照服務，誰來評估案主是否符合政府框定的長照對象？還有，誰來評估案主最需要哪些照護服務？在台灣長照體系中，「照護管理專員」（簡稱照專）就是擔任此種任務的人。
Orignal From: 誰能接受政府長照補助？他們是長照第一線的評估員
想像一下，如果有家人需要政府長照服務，誰來評估案主是否符合政府框定的長照對象？還有，誰來評估案主最需要哪些照護服務？在台灣長照體系中，「照護管理專員」（簡稱照專）就是擔任此種任務的人。
這次的個案是由當地的老人家庭關懷協會轉介，腳上明顯有手術後的傷口。原來，個案的下顎因為骨髓炎而組織壞死，在腳部做了皮瓣移植手術，因此不良於行，但是一個多月無法行動，加上營養不良，肌肉都已萎縮，右眼失明，居家安全堪慮。
淑珍有20年ICU（Intensive Care Unit）重症加護病房的經歷，這些臨床判斷難不倒她。
「其實最大的問題在於個案53歲。在長照1.0與2.0當中，只針對55歲以上的失能原住民有補貼辦法，個案有工作但現在無行為能力，也沒有鄉公所的低收認定，所以不符合低收的補貼標準，在補助標準裡只能算一般戶了。」
接著，淑珍與家屬開始討論各項資源的費用補助情形，這必須考驗照專資源媒合的靈活度，以及對各項服務的了解。這次評估了3個面向必須處理，包括居家服務、送餐、輔具服務。
淑珍說，「家屬其實最在意的是費用的補助，現在有一般戶，中低收入戶，還有低收入戶的區別，一般戶需自費30%，政府補貼70%；中低收入戶自費10%，政府補貼90%，而低收的話就是全免，因為這次個案沒有低收的資格，我只能請家屬試看看申請失明的身障認定，多少可以補助一些。而送餐的話，目前只有中低收以及低收的身份可以申請，一般戶就必需要全額了，我們會另行社福的管道來解決這個問題。」
淑珍清楚地向家屬說明各項補助，承案後就必須請家屬靜待縣級照管中心的聯繫，第一次的聯繫約莫會是兩個禮拜之後。
在回程的路上，淑珍說她最擔心的是個案的肌肉萎縮可能導致的永久性傷害，這必須依靠助行器，因為一般的助行器都要千元以上，若為了短期使用而購買確實不划算，因此部落之間常會以租賃或部落互助的方式來處理。所謂部落互助就是跟鄰居借用或是詢問教會，以「現成」的為主要優先。
現場評估完個案的狀況後，淑珍會再跟家屬做最後一次的確認與提醒，包括這次所評估的服務項目，以及去申請身障補助時必須具備的資訊。
淑珍拿出輔具的租賃需求表，端詳著DM上的輔具租賃價格，但她說：「有些個案沒有低收的身分，租借輔具常會有自費的負擔，除了助行器之外，其他比較大型的輔具，一個月的費用也要好幾百元。通常我申請輔具需求後，會報請縣級照管中心的核可，可惜當中難免會耗費一些時間，加上長照據點能提供的輔具也有限，因此我們還是會先去部落或是教堂先借看看，其實他們是很樂於共享的。」
回到卓溪長照據點後，照專接著要繼續處理其它的文書作業。淑珍說，其實很多難題都是在成功開案之後才出現的，照專不是開了案之後就沒有事情，「一邊背負成案的壓力，一邊背負民眾的期待，其實壓力不小，每個照專都會希望自己評估的個案能獲得他最需要的協助。」
照管人力全國短缺
台灣照專的概念源自於日本的「介護支援專門員」，負責為需要個案提供資源遴介服務，是個案與服務提供單位之間的媒介。日本有9萬多的介護支援專門員，服務全國5百多萬的需要個案。
在台灣，曾待過加護病房的淑珍，資歷在照專當中算是相當珍貴。根據衛福部的條件，要成為照專，需要有至少2年的照護工作經驗，並為相關科系大學生、職能治療師、物理治療師、護理師、社工師、營養師、藥師、醫師等，只是各縣市的晉用需求都不一樣。
照專到底要承擔多少案量才是「最適當」？根據日本介護報酬改定檢證．研究委員會第十回會議資料（2009-2015）顯示，「介護支援專門員」（就是台灣的照專）最佳化的平均服務案量近「40」位。
從案量來看，台灣社會福利聯盟根據衛福部2015年統計的資料顯示，「每一照管專員平均對應的列管個案數」當中的「標準個案數」，基礎平均設定是「1：200」起跳，這差不多是日本的5倍。而全台照專個案服務量超過標準個案數的縣市更是超過90%。
但即使是以200名失能人口設立1名照管專員的標準，目前我們照管人力也是嚴重不足。六都缺人最嚴重，依序是：
- 新北市：缺73人
- 台北市：缺52人
- 台中市：缺49人
- 高雄市：缺47人
- 台南市：缺43人
- 桃園市：缺30人
東部地區的花蓮則缺7人、台東缺5人。這項統計是在長照2.0尚未實施的狀態下的統計結果（長照計畫2.0試辦計畫於2016年11月開始試辦），正式進入長照2.0後，放寬的條件會讓照管人力缺額的狀態更行艱困。
數字上的統計跟實際執行總是有落差。目前花蓮全縣共有15位照管專員，若預估花蓮目前1萬3千8百多位失能人口裡，有2成符合長照2.0的服務對象來計算，每位必須服務的案量可能將近230人。
偏鄉盤點很複雜
「盤點」應該是長照2.0的首要工作之一，但地方鄉里狀況差異甚大。以卓溪鄉為例，該地長照據點已經設立6年以上，已在6千多位的人口當中盤點出符合長照2.0的所需人口為近640位；而玉里鎮之前並無設立長照據點，現在必須在約2萬5千的人口數裡，盤點出符合長照服務人口，預估有1千3百位。
剛加入門諾長照據點的李嘉明是當地的布農族人，社工員背景的他並無相關的護理專業，現在他也常與資深照專陳淑珍一起到部落盤點個案。
玉里鎮的盤點過程裡還有許多技術上的困難要克服，包括文化、語言、種族、生活習慣等障礙。李嘉明說：「語言文化是盤點過程裡蠻大的障礙，會延後盤點的時效，我們克服的方法就是請當地里長帶我們一起去盤點，因為里長對個案的家庭組成比我們清楚的多。」
嘉明打開一疊厚實的初篩資料，裡面是里長提供的名單，包括啟模里、泰昌里、中城里就好幾百個人要進行盤點。
嘉明說：「跟卓溪鄉不同的是，玉里鎮的族群比較複雜，有阿美族、閩南人、客家人、東南亞的新住民、大陸配偶等等，光是語言溝通這件事就會讓盤點的時間卡住一大半，我初篩1個半月才篩完20件，當中有9位確認符合資格。」
相對於玉里鎮，卓溪鄉幾乎以布農族人為主，照專淑珍自己就是布農族人，因此文化語言沒太多阻礙，但是全境有90％在山區，到達不易。
淑珍說：「我自己在卓溪鄉的案量有165個，因為長照2.0的關係，我這邊多了160幾個個案要進入評估程序，加上這個月新增的7～8位個案量，還有新評的個案也將近17個，但是在這樣的距離下，我一天也只能跑4～5個，扣除掉一個禮拜兩天的行政作業時間，我每個月也只能消化30多位個案。」
而且，評估的過程有時候還會遇到有外傷或是需要醫療媒合的個案，此時對沒有醫療專業背景嘉明來說，就會有評估上的困擾。若沒有醫療背景的照專淑珍隨行，嘉明僅能就「日常生活活動功能」（Activity of Daily Living；ADL）跟「工具性日常生活活動功能」（Instrumental Activity of Daily Living；IADL）等評估標準來處理，之後再讓具護理背景的照專來詳細評估，「像藥單我就看不懂阿」，嘉明說。
出備服務納入後的人力緊縮
陳淑珍表示，其實評估開案之後，才是工作的開始，不是開完案就沒事情。像是居家服務、送餐、交通接送、復健、日托等資源，都必須與服務提供單位接洽，評估服務提供單位可服務的量能，再由花蓮縣長照中心派案作業。
有時候單就一個個案往返處裡就耗掉一個多月，而民眾的期待是一個禮拜就可以獲得服務，這是有很大的落差的；而通常民眾等太久，就會放棄使用服務，這是目前最常見的問題。淑珍無奈表示，玉里卓溪的巷弄長照據點，目前只有一輛長照交通車接送，有時候就算是預約也叫不到車，這也很無奈。
台灣的照專制度有些仿效日本的「介護支援專門員」的規劃。日本的做法是「介護支援專門員」會在個案出院前參與出院準備（出備），評估個案在出院後所需要的照顧服務，引入適當的資源，台灣也將在長照計畫2.0當中納入「出備介入」的方案。
巧合的是，2017年年初，前衛福部部長林奏延表示，將來醫院的出備服務以及居家照護將有更多的結合，未來照專也可加入出備服務的體系直接評估個案狀況，直接在醫院評估病人在家所需要的服務項目。
以病人福祉來看，確實縮短了未來台灣從「Cure」到「Care」的步伐，但是對於東部照管人員動輒300案以上的工作量來說，可能是心有餘而力不足。
門諾長照部服務主任戴玉琴表示，針對出備的介入，現行門諾醫院長照管理中心僅針對少數高風險個案先進行訪視與介入，雖然醫院也期待照專在個案未出院前就能及早到院介入，但若正式施行一定會讓現在照專的工作量更加無法負荷！
由此來看，人力的問題仍是關鍵。
照管人力的專業發展與晉用
如前所述，衛福部規定，照專需有至少2年的照護工作經驗，並為相關科系大學生或醫衛、社工諮商等相關專業，各縣市晉用需求不一。雖然花蓮的晉用狀況比較偏向於社工師與健康管理領域的訓練背景，但目前照專的工作其實跨及醫療、社工、長照、諮詢協調等不同專業領域，不管晉用背景為何，取得跨領域的專業會是必要的功課，也是聘用單位將思考的議題。
現在照專工作裡最為人詬病的應該是行政庶務過多，侵蝕走訪個案評估的機會。關於這一點，長照2.0計畫後特別設置有「長照管理員」的人力配置，目前協助新案初篩的工作，還有長照A、B、C級單位間轉介與管理的工作。只可惜，目前中央尚未將「長照管理員」與「照專」的工作釐清與界定清楚，以至於各縣市長照管理中心對於其角色與業務執行要求不一。
長照服務主任戴玉琴表示，花蓮目前是把長照管理員視為照專的儲備人員，但建議應該經過照專的專業訓練後方可晉用，才能更有效掌握計畫執行之效益。
從文化敏感度看人力配置
回到現場，可以發現照顧管理的難題隨著文化地理的差異而有所不同。如果照專不具備「「先備知識」，不知道布農族人在決策時，如果有舅舅在場，可以讓效率事半功倍，那麼照專與個案往往會陷落在往返耗時的泥淖裡。這雖然只是一個「文化敏感度」的問題，但在原鄉部落特別重要，必須在照顧管理的訓練中考量進去。
尤其針對族群複雜的區域，像是玉里鎮豐富的族群組合，就必須考量照管人力的語言與文化因素。在人力編制的允許下，若可加入客家、閩南、甚或越語或是印尼語的人力資源，照管人力的文化敏感度因素將更形豐富。
時任花蓮縣照管中心督導官秀滿表示，「花蓮縣未來規劃將有20位正式編制的照專人力，2位督導 ，3位行政人力，期待能舒緩照專在個案評估的龐大壓力。」或許在這些人力配置中，也可考慮「文化敏感度」層面。
而在照專的到宅評估設計流程上，雖然有統一的評估流程與準則，但是到部落評估通常需要靠照專的隨機應變，透過自己的文化經驗來轉化評量方式，因此不免有時會產生誤差。若各縣市地方能針對各種族群文化的生活習慣，設計因地制宜的評估標準，也多少可以分擔照專多如牛毛的工作內容。
長照保險法施行後角色更行重要
照專在長照發展的歷程有著關鍵的地位，台灣的照管專業雖然沒有如日本建構得如此完備，可以有效減少資源浪費並遞送長照服務，個案也可以獲得客製化的健康照顧計畫，但是，向在宅健康老化再邁進一步，確實是長照計畫2.0的重要精神。
還在立法階段的《長期照顧保險法》中，照專可以決定個案能否接受服務，並有核定項目與額度的權限，在未來長照保險法正式施行後，照專的角色將更形重要，因此若能建立「優質足量」的穩定照專人力留任與培育制度，普及服務，讓這群走入遠地的偏鄉工作者能盡情發揮，台灣長照的未來才能觸及更廣，發揮更大效益。
參考資料:https://www.twreporter.org/a/long-term-care-assessor
http://www.healthhy.com.tw/?p=3064
Orignal From: 誰能接受政府長照補助？他們是長照第一線的評估員
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